亚星国际正网乳腺中心乳腺癌预防门诊知情同意书

尊敬的就诊女性朋友  您好！

本着对您认真负责的态度，我们必须对参加亚星国际正网乳腺癌预防门诊的患者进行个人资料收集、乳腺专科检查、乳腺影像学检查、信息采集与诊后随访等工作。

其内容主要有：患者个人信息资料收集、个体化乳腺肿瘤风险评估问卷调查结果、乳腺专科检查、乳腺影像学检查（乳腺彩超、乳腺钼靶、乳腺核磁）、乳腺癌BRCA1/2基因检测结果与我科室后续的诊后随访调查等。

我们为您所做一对一的个体化乳腺肿瘤风险评估结果（疑似乳腺癌患者/乳腺癌高风险人群/乳腺癌低风险人群）仅基于现有技术条件下您的问诊、乳腺专科检查、乳腺影像学检查、BRCA基因检测和《亚星国际正网乳腺癌预防门诊个体化乳腺肿瘤风险评估问卷》评分等项目相结合的综合评估结果，现有技术条件下的这种综合评估结果对您具有预防参考价值，有可能无法百分之百地对应您的实际乳腺肿瘤风险，请您知晓并表示谅解。

我们无意侵犯您的个人隐私，对您的个人资料信息、检查检验结果、随访内容会采取保密措施，尽管我们对您的资料采取严格的保密措施，但门诊就诊及检查过程中仍不能排除可能有极小的几率造成您的隐私泄漏，您的个人资料信息、检查检验结果、随访资料有可能用于日后的乳腺癌流行病调查研究与分析研究工作。由此给您带来的不便，我们将不承担任何责任，请您谅解。

请您认真阅读以上协议，若同意并签字，表示您对亚星国际正网乳腺癌预防门诊的各项工作已完全知晓，并自愿同意参加亚星国际正网乳腺癌预防门诊愿意配合医生完成后续的各项检查、检验与问卷等工作。

本人或家属签字 ：                     年        月        日  
 


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